国境口岸服务行业
卫生许可证申请书
单位名称：
注册地址：
服务地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话： 传真：
电子邮件：
申请日期： 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局监制
填 写 说 明
1、 填写要求实事求是，不得弄虚作假。
2、 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。
3、 单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。
4、 申请书封面须加盖公章。
5、 本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。
6、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
7、 “申报材料及保密要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。
8、 该申请书用于首次卫生许可申请、期满换证和扩项申请。
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行
业
基
本
情
况 |
单位名称 |
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单位地址 |
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原卫生许可证 |
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经济性质 |
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法人或代表 |
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单位负责人 |
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单位成立时间 |
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企业代码 |
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服务人员人数 |
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应体检人数 |
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占地面积 |
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建筑面积 |
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固定资产(万元) |
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竣工验收
认可书（证） |
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是否通过体系
认证、验证（证书号） |
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申
请
许
可
情
况 |
申请许可项目： |
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申报材料及保密要求：
□ 卫生制度
□ 从业人员名单 |
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卫生设施：
通 风 设 施：□ 通风机____台 □ 空调机____台
洗 消 设 施：□ 紫外灯____只 □ 消毒池____个 □ 消毒柜____台
□ 消毒蒸柜___台 □ 洗衣机____台
更 衣 设 施：□
二次供水设施：□
垃圾密闭设施：□
其 他： |
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申请单位上级主管部门意见：
（公章）
_______年__月__日 |
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以下各栏由检疫官员填写 |
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申请书接收人 ________ 日期_________
初 审 ________ 日期_________
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审批许可项目：
主 办 人 ________ 日期_________
科室负责人 ________ 日期_________ |
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复 审_________ 日期_________ |
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签 发_________ 日期_________ |
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发证日期：_________年____月____日
编 号：_____________________
有效期限：_________年____月____日至_________年____月____日 |
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备注：
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